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Date de naissance
Lieu de Naissance
N° de Licence FFCT
N° de licence Autres Fédérations
Commentaires
Questionnaire de Santé
J'atteste avoir pris connaissance des dispositions et recommandations en matière de santé (Q.S.).
1- oui
2 - non (contacter club)
J'atteste sur l'honneur n’être pas concerné par la fourniture d’un certificat médical
1- oui
2 - non
Options assurances et Signature
Renoncer aux options suivantes : Indemnité journalière forfaitaire et Décès/Invalidité
1- oui
2 - non (contacter Club)
Ne retenir aucune option d'assurance complémentaire proposée
1- oui
2 - non (contacter Club)
Signature
1 - Je valide l'assurance Petit Braquet sans option complémentaire
2 - Je ne valide pas l'assurance Petit Braquet sans option complémentaire (contacter club)
Club CRM (Données à Compléter)
Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts & règlements FFVélo et Club
1- oui
2 - non (contacter club)
J’accepte de recevoir les mails d’information de mon club ou de la Fédération et ses structures.
1- oui
2 - non
J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image
1- oui
2 - non
Je ne participerai pas à des cyclosportive
1- oui
2 - non (contacter Club)
Repas - Plat principal
Choisissez
Pavé de merlu
Suprême de pintade
Repas- Dessert
Choisissez
Bavaroise aux fruits rouges et baies de goji
Fondant au chocolat crème caramélisée
Précisions concernant le Repas (allergie, autre, etc...)
J'atteste sur l'honneur être en condition physique suffisante pour effectuer le parcours choisi
1- oui
J'ai pris connaissance des difficultés du circuit retenu et des consignes de sécurité
1- oui
Je m'engage à respecter le code de la route en toutes circonstances et les consignes
1- oui
Je m'engage à éviter de faire partie d'un groupe trop nombreux et à laisser un espace de sécurité
1- oui
Circuits Routes
34 kms - id openrunner = 18607252
58 kms - id openrunner = 18607148
68 kms - id openrunner = 18607477
78 kms - id openrunner = 18607065
89 kms - id openrunner = 18594930
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